1.什么是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌？

將原本由個(gè)人賬戶支付的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，即職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?/span>

2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策從什么時(shí)候開(kāi)始實(shí)施？

2023年1月1日。

3.門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后，醫(yī)保繳費(fèi)會(huì)發(fā)生變化嗎？

參保單位在職職工繳費(fèi)不會(huì)發(fā)生變化。靈活就業(yè)人員（含達(dá)到法定退休年齡繼續(xù)繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員）的繳費(fèi)基數(shù)，調(diào)整為社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的70%（6000元x70%=4200元），繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為8%，取消原5.5%、10%繳費(fèi)方式。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)為單建統(tǒng)籌方式（8%），不劃入個(gè)人帳戶。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，今后宜昌市靈活就業(yè)人員（含達(dá)到法定退休年齡繼續(xù)繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員）職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)就只有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)了。

從2023年1月1日起，宜昌市靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保保險(xiǎn)月繳費(fèi)金額為：

基本醫(yī)療4200元*8%+大額保險(xiǎn)12元/月=348元，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)10元/年。

4.門診統(tǒng)籌后，在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶怎么劃分？

門診共濟(jì)保障政策實(shí)施前，用人單位在職職工個(gè)人賬戶以繳費(fèi)基數(shù)為個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)，按不同年齡段比例進(jìn)行劃分。政策實(shí)施后，單位在職職工參保繳費(fèi)基數(shù)的2%（個(gè)人繳費(fèi)部分）劃入職工個(gè)人賬戶，單位在職職工參保繳費(fèi)基數(shù)的8%（單位繳納）全部劃入統(tǒng)籌基金。例如某企業(yè)參保職工李某，參保繳費(fèi)基數(shù)為6000元/月，每月劃入個(gè)人賬戶金額為6000*2%=120元/月。

5.門診統(tǒng)籌后，退休人員個(gè)人賬戶怎么劃分？

2023年1月1日前已經(jīng)辦理退休清算的人員，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃分，標(biāo)準(zhǔn)為70元/人?月。

2023年1月1日后退休人員，一直以統(tǒng)賬結(jié)合方式以及因流動(dòng)就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時(shí)間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，達(dá)到法定退休年齡且職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到我市規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)后，按照本地統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)月數(shù)與本地實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)之比再乘以70元/人?月的標(biāo)準(zhǔn)，劃入個(gè)人賬戶。

例如：

李某，辦理醫(yī)保退休清算時(shí)，醫(yī)保共計(jì)繳費(fèi)300個(gè)月，全部為按統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)，個(gè)人賬戶每月劃入：（300/300）*70=1*70=70元/人?月。

張某，辦理醫(yī)保退休清算時(shí)，醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)264個(gè)月；單建統(tǒng)籌繳費(fèi)96個(gè)月；共計(jì)繳費(fèi)360個(gè)月。辦理醫(yī)保清算后個(gè)人賬戶每月劃入：(264/360)*70=0.73*70=51.33元/人?月。

可參考下表：

6.宜昌市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌具體待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

7.某職工醫(yī)保在職職工王某，2023年1月1日在某三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生普通門診就醫(yī)總費(fèi)用500元，其中目錄范圍內(nèi)費(fèi)用為400元，起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入多少？下次就醫(yī)還要從頭計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)嗎？

起付線采取年度累計(jì)的方式計(jì)算，即一個(gè)自然年度內(nèi)，職工一次或多次普通門診就醫(yī)的目錄范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)對(duì)應(yīng)人員類別的起付標(biāo)準(zhǔn)后，開(kāi)始享受職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，王某本次就診計(jì)入當(dāng)年度普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)的為400元，還差100元目錄范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)即可達(dá)到門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。若王某2023年第二次普通門診就醫(yī)總費(fèi)用300元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用為200元，則目錄范圍內(nèi)費(fèi)用中的100元累計(jì)補(bǔ)齊起付標(biāo)準(zhǔn)，剩余100元目錄范圍內(nèi)費(fèi)用可以享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。需要注意的是，所有目錄外費(fèi)用以及目錄內(nèi)超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用均不參與累計(jì)與報(bào)銷。

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